La intuición, talento codiciado en el oficio político, reemplazó al conocimiento como herramienta para modificar la realidad. Se trata, es cierto, de una soberana apuesta al ensayo-error, no obstante endeble sin colaboración de algunos ilustrados desde lo académico. Estos últimos son recursos humanos expertos en el arte de perfilar por encargo, quienes aceptan de muy buen grado transitar por la diagonal de la obediencia debida.
Cualquier economista preocupado por la escasez de bienes y servicios sabe que las necesidades son infinitas y los recursos, desgraciadamente, finitos. En otras palabras: el presupuesto es una pizza, por lo tanto tiene límites. Si algún pícaro se come una porción grande, otro infortunado deberá conformarse con la más pequeña. Y así le va al devaluado sistema de salud, otrora cuidadosamente maniobrado por los Osvaldo Pellín, Antonio García y Horacio Lores. Diferencia meridiana con los que en la actualidad, forzando lo tecnológico, ajustan procedimientos a las quimeras de quienes, a cualquier precio, construyen poder.
El gobierno neuquino, durante 1996, decidió construir un moderno hospital en la zona de Cutral Co. Con ese acto intentó calmar ánimos frente al fenómeno, más tarde, conocido como "piquete". Gualberto Méndez Valdemarín, zorro viejo en cuestiones administrativas, no podía ignorar que el proyecto respondía a definiciones no planificadas desde la racionalidad sanitaria. Pero instalado en el sillón de subsecretario "calló para siempre" y, de esa manera, conservó lo efímero de las mieles del poder. Se produjo el cambio de gobierno, la construcción no había avanzado lo suficiente y el nuevo subsecretario tuvo posibilidad de reparar el enredo. A pocos días de asumir, Fernando Gore dictó una norma (disposición 02/2000) por la cual encomendó al médico y economista Daniel Esteban Manoukián un trabajo de campo para evaluar la oferta sanitaria para la población de Cutral Co-Plaza Huincul. El material resultó lapidario, con párrafos que advertían la oferta sobredimensionada, sin aportes en materia de eficiencia integrativa y un crecimiento inarmónico de la red pública en detrimento de la incuestionable interzonalidad de Zapala. Rápidamente el informe se transformó en letra muerta porque el proyecto continuó como si nada. Terminada la obra no se resolvió el filtro de mediana-alta complejidad que hubiera sido útil al eje cordillerano (Chos Malal, Zapala, San Martín de los Andes). Tampoco sirvió para descongestionar el hospital Castro Rendón, demasiado lejos de los extremos geográficos y en la actualidad con severas dificultades para asumir su rol de referencia en las rutinas provinciales.
Cosa curiosa. Son casi cuatro décadas de existencia del plan neuquino de salud y Gore es el único en cumplir ocho años consecutivos como dignatario del mismo. Primero fue subsecretario y Alejandro González Vottero director provincial y luego ministro, con González Vottero de subsecretario. Si algo no le faltó a este equipo de gestión fue permanencia, continuidad y tiempo para pensar una tendencia útil, apropiada y evaluable. Sin embargo, sorprende la apatía por incorporar técnicas modernas de administración. Para ellos, por ejemplo, programar mediante el marco lógico, medir carga de enfermedad, utilizar evaluaciones económicas (estudios de costo-efectividad), promover ciclos de mejora (P-D-C-A), desarrollar intervenciones teniendo en cuenta la secuencia estructura-procesos-resultados y la implementación de avances en materia de calidad son capítulos escritos para omitir.
Es importante aclarar que la toma de la decisión es un acto de absoluta legitimidad en los esquemas democráticos. Nace de la ideología, pero se implementa por medio de instrumentos técnicamente reconocidos, tanto para la planificación como en la ejecución presupuestaria. De allí que conducir un sistema de salud no sea cuestión sencilla. Hace falta mucho (¡mucho!) conocimiento, un pensamiento estratégico para el mediano-largo plazo, una política de priorizaciones coherente, una serie de axiomas que definan la orientación, prolijidad obsesiva en el manejo del gasto y una arquitectura organizacional sabia.
La política convencional tiene poco para hacer en esta etapa, salvo el propósito del financiamiento, con lo cual ahora sí se entiende la desidia por los diseños y costos. También lo extraño de ciertos gastos y actos difíciles de asimilar. Ejemplos: el re-empleo de profesionales ya jubilados (nuevo salario además de la jubilación), sin explicaciones técnicas convincentes por la sensatez de esas prestaciones; alquileres de vehículos para movilizar personal del nivel central; investigaciones epidemiológicas con resultados fracasados, fruto de protocolos de mala calidad y mecanismos instrumentales inadecuados; venta, en el interior provincial, de viviendas institucionales destinadas a profesionales; compra de bienes de uso con prioridad incierta; hipertrofia gerencial de la organización con superestructuras macrocefálicas; cobertura de cargos clave por personal poco entrenado, no calificado o con escasa experiencia en la temática que le toca en suerte administrar y la edificación de hospitales sin un plan rector que garantice la doctrina de la complejidad creciente. Lo peor de todo, sin embargo, es la carencia absoluta de visión estratégica y definiciones sobre política sanitaria. Resulta muy difícil detectar cuáles fueron los rasgos prioritarios para los últimos patriarcados del sistema provincial de salud. Sí, en cambio, son elocuentes aquellos espasmos direccionales resultantes de consignas metatécnicas.
El punto final de cualquier empresa se conoce como producto. Es el egreso visible de la organización y la oportunidad para estimar en términos de calidad, cantidad y eficiencia los resultados y examinar si éstos fueron los esperados. La responsabilidad, en estos casos, continúa siendo patrimonio no camuflable/resignable/transferible del eventual conductor. Esto es así porque los objetivos y las metas no son simples requisitos gráficos para avalar una obligación burocrática; se trata del reaseguro que tiene el resto de la comunidad cuando confía la "cosa pública" a determinadas personas. Si los efectos no califican como aceptables o complican la vida de usuarios, clientes o beneficiarios; si la operatividad visible desnaturaliza la doctrina original; si se generan expectativas con dificultades manifiestas para su cumplimiento; si se montan estructuras fundadas, simplemente, en la espontaneidad de los planificadores o se reduce el concepto de salud pública tan sólo a la construcción de plantas físicas, en tales casos habría que ver hasta dónde todo esto no tiene color, olor y sabor a mala praxis pontificia. De ser verosímil esta visión, alguien debería hacerse cargo porque la decadencia, casi suicida, está allí nomás, a la vuelta de la esquina.
Algunos ministros y subsecretarios entendieron el mandato con todas las letras. Aceptaron el empleo de celador y, de esa manera, permitieron que la oferta neuquina de salud se impregnara de liturgia intuitiva. Total, después de modelos con solvencia técnica dudosa, le toca al colectivo social hacerse cargo del pasivo institucional.
ANDRES KACZORKIEWICZ (*)
Especial para "Río Negro"
(*) Egresado del Programa de Efectividad Clínica (PEC). Posgrado de Harvard School of Public Health y Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. dr-k@speedy.com.ar
