La economía de la salud parece “intratable”, pues los gastos crecen sin pausa a nivel mundial. Los progresos de la medicina, el envejecimiento poblacional y la característica particular de los mercados de salud (dominados por servicios estatales gratuitos o por seguros privados que incentivan el abuso de los servicios médicos) son causas fundamentales que explican este comportamiento.
La tendencia es preocupante pues no hay razones para que se revierta. La experiencia de los países desarrollados nos muestra que si no median cambios institucionales importantes, se enfrentan dos escenarios insatisfactorios: los frutos del progreso médico quedarán limitados a quienes lo puedan pagar o el costo de la salud continuará incrementándose y convirtiéndose en una carga creciente para las generaciones jóvenes.

EVOLUCION DEL GASTO
EN SALUD

Los gastos en salud están creciendo incesantemente en los países desarrollados. El cuadro adjunto muestra la tendencia del Gasto en Salud como porcentaje del PBI en los principales países que componen la OECD(1).
Hay varios factores que contribuyen a esta tendencia.
* En primer lugar, el progreso de la medicina, en continuo avance con técnicas y drogas que atienden enfermedades y condiciones antes intratables. En la mayoría de los mercados el progreso tecnológico significa fundamentalmente una reducción de costos y precios, que ponen los productos al alcance de las mayorías (pensemos por ejemplo en el abaratamiento de las computadoras o los pasajes aéreos). Si bien es cierto que el progreso que abarata costos de tratamientos tradicionales también existe en la salud, el rasgo distintivo es que el avance tecnológico ocurre en nuevos instrumentos, procedimientos y drogas complejas que mejoran y alargan la vida a un costo elevado.
* En segundo lugar, el envejecimiento poblacional. Con la reducción de la tasa de natalidad y el alargamiento de la vida, el porcentaje de personas mayores de 65 años ha crecido y continuará creciendo sistemáticamente. Dado que los mayores de 65 años gastan en salud varias veces más que la población joven y adulta, los gastos en salud tienden a crecer con el envejecimiento poblacional. Los gastos son particularmente elevados en pacientes con padecimientos crónicos y en pacientes cuya muerte se posterga artificialmente. En este último caso se llega a excesos notables, aun contra la voluntad de los pacientes, lo que ha abierto profundos debates éticos sobre la eutanasia, el suicidio asistido y la muerte digna.
* En tercer lugar, la naturaleza de los mercados de salud, dominados por la gratuidad estatal o por sistemas de seguros privados. En ambos casos, y a diferencia de cualquier mercado normal, el paciente tiende a gastar en exceso, ya sea porque accede a una atención estatal gratuita o porque utiliza un seguro privado que pre-paga y, por lo tanto, el costo marginal de los servicios médicos es prácticamente cero (2). Producida la enfermedad, el paciente no tiene incentivos para moderar su demanda y el médico tampoco, particularmente cuando la amenaza de juicios de mala praxis es importante.
* En algunos países los costos de los juicios por mala práctica, los beneficios monopólicos que se derivan de las patentes que gozan las nuevas drogas y las restricciones a la oferta de profesionales médicos son otros factores importantes al momento de explicar el crecimiento del gasto en salud.

DESIGUAL INCIDENCIA

Los factores mencionados no tienen sin embargo igual incidencia en todos los países. Por el contrario, el funcionamiento institucional hace una enorme diferencia. Japón tiene una estructura demográfica mucho más vieja que EE.UU. y sin embargo su gasto en salud es muy inferior. ¿Cuál es la explicación? Que el sistema japonés raciona la demanda, limitando los servicios que ofrece a un financiamiento estatal acotado. Por el contrario el sistema americano funciona de tal manera que tanto el sector público como el sector privado aumentan incesantemente el financiamiento de la demanda.
En la mayoría de los países, los sistemas de salud están dominados por la intervención estatal. Su ventaja potencial es que los costos agregados son teóricamente controlables, pues el Estado es un contratista monopólico que puede imponer desde las remuneraciones de los médicos y el presupuesto de los hospitales, hasta la inversión en nuevas tecnologías. El costo para el paciente es la indisponibilidad de servicios (desde servicios dentales hasta transplantes) o los tiempos de espera (colas) para acceder a especialistas y tratamientos o cirugías costosas. Pero en los hechos no todos los sistemas estatales controlan los costos por igual. Hay algunos países en los que el sistema democrático canaliza presiones más efectivas para aumentar el financiamiento estatal. El gasto en salud en Alemania y Francia así lo atestigua.
La ventaja teórica de un mercado privado frente a la gestión estatal es que la decisión de cuánto gastar quedaría librada al consumidor. Es él quien compararía los beneficios de un consumo adicional con el sacrificio monetario que significaría. Pero este mecanismo de contención de la demanda no funciona en los mercados privados de salud, por la simple razón de que no funciona como un mercado normal sino está dominado por sistemas de seguros que incentivan el abuso. Una vez prepagado el costo del seguro, la atención es generalmente gratuita y por lo tanto la demanda no tiene freno(3). No es casualidad que el gasto en salud sea notoriamente superior en EE.UU., en donde el 45% de la atención médica se realiza a través de seguros privados voluntarios.

¿QUIEN PAGA LA CUENTA?

Una vida más prolongada y saludable es un bien muy demandado, particularmente cuando el acceso a esa prolongación es marginalmente gratuito. Si el paciente no paga una atención costosa que mejora y prolonga su vida, ¿quién paga la cuenta? Depende del sistema. En los sistemas de salud gestionados por el Estado o entidades paraestatales (Europa, Canadá, Japón), los servicios de salud son mayormente gratuitos y se financian con partidas presupuestarias (impuestos generales) o con impuestos al salario de los trabajadores en actividad. Se trata de sistemas solidarios cuyos costos recaen sobre los adultos que cumplen con la presión tributaria. Los beneficiarios netos del sistema son los individuos menos saludables, los de menores ingresos, los evasores impositivos y los mayores de 65 años atendidos gratuitamente por el Estado.
En un sistema privado (como es el 45% del mercado de salud americano y el 10% de nuestro mercado), los costos lo pagan quienes adhieren voluntariamente a una prepaga. Esto en principio suena como razonable, pero no es suficiente. El problema es que como el esquema de seguros aplicado a la salud genera abuso en la demanda de servicios, las primas del seguro son costosas y la mayoría de los pacientes no puede acceder al sistema privado. Es por ello que los sistemas privados voluntarios no pueden atender a toda la población y requieren ser complementados con la salud estatal (hospitales públicos) o paraestatal compulsiva (como nuestras Obras Sociales).
En definitiva, el grueso de los gastos de salud se termina financiando por impuestos generales o al salario que recaen sobre la actual generación de adultos. La mayor presión tributaria significa menores ingresos y también mayor desempleo, pues la presión tributaria incentiva la informalidad y disminuye la competitividad en la economia globalizada. Pero otro de los rasgos centrales es que el crecimiento del gasto en salud se concentra en los últimos años de vida, lo que genera un problema de redistribución desde las generaciones jóvenes hacia los ancianos, que se benefician de los progresos médicos sin haber ahorrado ni aportar para ello. Esta transferencia intergeneracional está en vías de transformarse en un problema grave con el envejecimiento poblacional.

OPCIONES
INSATISFACTORIAS

La experiencia de los países desarrollados nos indica que los actuales arreglos institucionales nos están conduciendo a dos opciones insatisfactorias. En la primera, los progresos de la medicina quedarían al alcance de quienes puedan acceder a un costoso seguro privado, mientras que los gastos de salud de la mayoría de la población, incluyendo un número creciente de mayores de 65 años, quedarían limitados (en cuanto a cantidad y calidad de las prestaciones) por un financiamiento público acotado. En la segunda opción, si por razones de equidad el Estado quisiera acercar la atención de las mayorías y de los ancianos a los beneficios de quienes pueden acceder a seguros privados, estaríamos en presencia de una explosión del gasto en salud y de la presión impositiva, con sus indeseables consecuencias sobre la competitividad y las transferencias intergeneracionales.

(1) No existen datos suficien-tes para demostrar que un mayor gasto en salud se traduce en una población más sana, ni siquiera en una vida más prolongada: Japón es el país con mayor expectativa de vida y tiene un gasto en salud relativamente bajo.
(2) Los sistemas que utilizan montos deducibles y copagos por servicio limitan parcialmente el incentivo al gasto excesivo.
(3) Los seguros son eficientes para eventos catastróficos, cuya ocurrencia no puede ser influida por las acciones del asegurado y tienen además un costo acotado. En un seguro por robo de automóvil, por ejemplo, el siniestro está fuera de la influencia del asegurado y, una vez producido, el costo está acotado a un valor máximo. Pero los sistemas de seguros de salud no aseguran eventos catastróficos de costo acotado, sino incluyen gastos electivos que dependen de la voluntad del paciente y del criterio del médico o se trata de eventos catastróficos de un costo potencial ilimitado.

(*) Presidente del Centro de Estudios Públicos (CEP).

Hacia un cambio institucional
Frente a la ineficiencia estatal y los problemas del financiamiento compulsivo vía impuestos, la solución debería pasar por una participación mayoritaria de la medicina privada voluntaria y una declinante ingerencia estatal financiada con impuestos, limitada a pacientes de alto riesgo y baja capacidad económica.
Pero la mayor participación privada no será posible mientras predominen los seguros con beneficios amplios e ilimitados, que derivan en primas que quedan fuera del alcance de las mayorías.
El desafío entonces radica en el desarrollo de contratos de seguros privados que minimicen el abuso y abaraten las primas.
Algunos elementos críticos para alcanzar este objetivo son:
* Los seguros privados voluntarios deberían ofrecer planes opcionales que cubran gratuitamente sólo eventos catastróficos, dejando que los individuos afronten con su bolsillo una parte substancial o la totalidad de los gastos médicos normales.
* Los términos de los contratos deberían incluir incentivos y penalidades importantes por hábitos de comportamiento individual (exceso de peso, consumo de drogas, actividades de riesgo) que aumentan la probabilidad de adquirir o detectar tardíamente enfermedades graves.
* Son imprescindibles nuevas definiciones éticas, con nuevas pautas que eviten los abusos que ocurren con pacientes con tratamientos prolongados y con el sostenimiento artificial de la vida.
En la medida que se incorporen al mercado contratos estandarizados que incluyan estos criterios, se logrará disminuir el gasto excesivo, abaratar las primas y que se asegure voluntariamente una porción creciente de los individuos, reduciendo así la amenaza que con el sistema utilizado en la actualidad se cierne sobre el gasto público y la presión tributaria.