Los norteamericanos tienen serios problemas con su sistema de salud: encuestas realizadas por el Centro de Control de Enfermedades muestran que uno de cada siete estadounidenses mayores de 65 y uno de cada seis menores de esa edad no cuentan con ningún tipo de cobertura en salud. Según esos resultados, en el 2007 al menos el 10,3% de la población (unos 30,6 millones) no tuvo cobertura al menos por un año. Mientras esta agencia del gobierno afirma que estos números se mantienen relativamente estables, analistas independientes alertan sobre la tendencia al incremento del número de norteamericanos sin seguro de salud y responsabilizan de ello al incremento de los costos: al encarecerse el precio de los seguros no sólo los individuos no pueden pagarlos sino que también los empleadores se retraen de las coberturas a sus empleados, que es la mayor fuente de financiamiento de los seguros en menores de 65 años.

Los costos y la población sin cobertura de salud constituyen los dos problemas centrales de la agenda política nacional en salud. Se calcula que en los próximos veinte años la salud demandará el doble de su participación actual en el PBI de Estados Unidos.

Hace mucho tiempo ya que el sistema de salud norteamericano no es un ejemplo de éxito. Algunos especialistas estadounidenses responsabilizan de las fallas a su extrema comercialización y a la predominante tendencia a la maximización de beneficios, inclusive en organizaciones sin fines de lucro. Ello implica una crítica al papel del mercado, que en esta materia parece no garantizar una óptima eficiencia ni la contención de los costos por vía de la competencia y requiere de algún tipo de intervención estatal. Dan como ejemplo que otros países desarrollados -por ejemplo, del grupo de la OCDE- obtienen mucho mejores resultados con sistemas universales de cobertura, administrados y/o financiados por el Estado.

Debemos agregar que, a la vez, muchos de estos países debaten intensamente el futuro de sus propios sistemas, en el marco del proceso que ya hace mucho tiempo se denominó "la crisis del Estado de bienestar". En la esencia de todas estas discusiones se plantea la cuestión de los cambiantes y complejos límites entre gobierno e individuos, entre Estado y mercado.

La discusión política sobre los problemas del sistema de salud involucra activamente al Congreso norteamericano que, por ejemplo, ha sido recientemente el escenario de una aplastante derrota para el presidente Bush cuando, el pasado 15 de julio, dos tercios de los representantes y senadores -juntos, demócratas y republicanos- votaron en contra del veto presidencial a una reducción del pago a empresas prestadoras de seguros de salud en el marco del principal programa estatal, el Medicare, destinado básicamente a la tercera edad.

En este contexto, los problemas del cuidado de la salud son un tema privilegiado en la agenda de los dos principales candidatos presidenciales, Obama y McCain. En sus páginas web ambos exponen los puntos clave de su proyecto presidencial y ocho de estos temas son compartidos: economía, seguridad nacional, educación, Irak, veteranos, inmigración, ética y salud.

Ambos candidatos inician sus propuestas reconociendo que el sistema actual es caro y que demasiadas personas no tienen cobertura: ambos coinciden en la cifra de 47 millones de habitantes sin seguro de salud. Obama, candidato opositor, agrega además el dato de que casi 9 millones de ellos son niños y que las primas de los seguros médicos aumentaron cuatro veces más rápido que los salarios en los últimos seis años.

Las propuestas de ambos se fundamentan en distintos grados de reformulación de la mezcla entre financiamiento y control público y privado sobre el mercado de los seguros de salud, con el objeto de hacerlos accesibles al público y menos costosos. Ambos proponen la portabilidad de los seguros, es decir, que los mismos no dependan del lugar de trabajo, residencia o atención médica sino que "vayan" con el beneficiario, y destinar más fondos a la coordinación entre servicios y a las actividades de prevención.

Obama expone en su página un completo plan para una (Norte) América saludable en el que promete medidas que permitirán a cada familia tipo ahorrar hasta 2.500 dólares anuales en el cuidado de su salud.

Como un ejemplo, ellos han identificado que las enfermedades crónicas afectan a unos 133 millones de ciudadanos y cuestan unos 1,7 trillones de dólares anuales y que más de la mitad de esas personas tiene tres o más médicos a los que consultan, lo cual lleva a la multiplicación de estudios complementarios, consejos contradictorios y mala prescripción de medicamentos. La respuesta: coordinar un sistema incoordinado, fragmentado, a través de programas de cuidado integrador. Y para ello, soporte concreto desde el Estado. Al final del plan 65 citas bibliográficas de documentos técnicos y producción científica respaldan las afirmaciones en las que se fundamenta la propuesta.

Los argentinos, en cambio, nos hallamos muy lejos de la complejidad e intensidad del debate sobre el futuro del sistema de salud. Y eso es algo difícil de justificar.

Entre nosotros, objetivamente, no ha sido y no es relevante para la política sanitaria conocer costos, gasto, impacto sanitario, eficiencia, proyecciones, alternativas ni debates. Parece alcanzarnos con la enunciación de promesas que se reiteran una y otra vez a lo largo de los años, repletas de expresiones tales como universalidad, solidaridad, igualdad y gratuidad.

Y, claro, más temprano que tarde esas promesas se frustran. Una y otra vez.

JAVIER O. VILOSIO (Médico. Máster en Economía y Ciencias Políticas. Ex secretario de Salud de Río Negro)

Especial para "Río Negro"